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城镇职工基本医疗保险篇
发布日期:2016-06-16 浏览次数:9172 来源:人社局 字体:【  

一、参保人员待遇支付什么时候生效?

初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员,中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的,自参保或重新参保之日起,连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费用,统筹基金按154号令规定予以支付,个人帐户金从缴费当月起计入。单位职工缴费不满12个月突发重大疾病,经所在单位申报,医疗保险经办机构核实,其住院医疗费按154号令规定予以支付。

二、参保人员欠费后对待遇支付有无影响?

(一)参保单位、有雇工的个体工商户和个人欠费之日起,停止享受医疗保险待遇;

(二)欠费3个月以下补足的,连续享受医疗保险待遇;

(三)单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费,经申请并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后,可补计参保人员个人帐户金和缴费年限,欠费期间发生的住院医疗费,统筹基金按规定予以支付;

(四)个体参保人员欠费4个月以上(含4个月)的视为中断,欠费期间的保费不能补缴。重新参保后,缴费年限可累计计算。

三、医疗保险统筹基金支付范围有哪些?

医保统筹基金为参保人员支付下列起付标准(门槛费)以上,最高限额以下符合市政府154号令规定报销范围内的费用:

(一)住院医疗费用;

(二)因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用;

(三)因丧失全部或部分行动能力,在本市定点医院开设的家庭病床发生的医疗费用;

(四)门诊抢救无效死亡发生的医疗费用;

(五)住院期间因所在医院条件限制发生在其它定点医院的检查和手术费用;

(六)入院前3日内的阳性特殊检查费用;

(七)因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

四、参保人员住院应支付的门槛费是多少?

门槛费标准按定点医院级别确定,一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元,市外转诊门槛费为2000元。

五、参保人员每年住院医疗费用报销有无金额限定?

一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费用累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。2015年最高支付限额为317016元,大病医疗互助补充保险最高支付限额为40万元。

六、参保人员住院报销的比例是多少?

参保人员在定点医院发生的符合154号令规定的一次性住院医疗费用,其数额在门槛费以上的部分,扣除个人首先自付的费用后,由统筹基金根据医院级别按比例支付:三级医院85%,二级医院90%,一级医院92%,与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)95%,在此基础上,年满50周岁的增加2%,60周岁增加4%,70周岁增加6%,80周岁增加8%,90周岁增加10%,根据年龄增加后的医疗费用报销比例,不得超过100%。

七、参保人员住院不能报销的费用有哪些?

参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围:

(一)基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用;

(二)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用;

(三)除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;

(四)因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费用;

(五)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用;

(六)因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用;

(七)第三方责任等引发的非疾病医疗费用;

(八)在港澳地区和境外发生的医疗费用;

(九)因交通事故、医疗事故发生的医疗费用;

(十)未按医保政策规定办理异地就医登记和市外转诊备案,在本市外定点医疗机构发生的除急救、抢救外的住院医疗费用;

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明,且没有获得相关赔偿或补偿的,其在定点医院住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

八、参保人员住院后报销医疗费是怎么结算的?

参保人员住院期间的医疗费用,统筹基金支付的部分由医院与医疗保险经办机构结算,应由个人负担的部分由医院与个人结算。参保人员入院时,应向医院预付一定数额的医疗费用,用于支付应由个人承担的部分。具体数额由医院根据病情确定,出院时医院直接与参保人员结算。

九、我市城镇职工基本医疗保险参保人员,在异地住院发生的医疗费用能报销吗?

我市城镇职工基本医疗保险参保人员在异地发生的医疗费用,须至少满足下列条件之一方能报销:

1、在德阳、绵阳、资阳、乐山、眉山、遂宁、雅安7个地区的定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的费用‘

2、办理了异地安置的参保人员在安置地的定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用;

3、办理了市外转诊的参保人员在转诊医院发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用;

4、参保人员因急救、抢救在非成都市定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。

十、参保人员异地就医发生的医疗费用如何报销?

异地就医发生的医疗费由个人全额垫付,自出院之日起3个月以内(特殊情况不超过12个月),单位参保人员由单位经办人,个体参保人员由个人与其参保关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。

十一、个人全额垫付的住院医疗费用报销时需要提供什么手续?

    1、财政、税务部门制作或监制的专用票据;

2、患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方;

3、出院病情证明或出院记录、出院小结;

4、异地住院、外伤住院需提供住院期间的全套病历;

5、异地住院须提供当地医保机构对医院的定点、等级证明;

6、办理了市外转诊的须提供《成都市基本医疗保险市外转诊申请表》;

7、病人身份证原件及复印件、社保卡原件及复印件(委托他人办理须同时提供病人和代办人的身份证原件及复印件);

8、医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

郫都区医保局

2016年2月

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门诊特殊疾病篇

 

一、哪些人可以办理门诊特殊疾病?

参加我市城镇职工基本医疗保险并享受基本医疗保险待遇的人员所患门诊特殊疾病病种范围内的疾病,均可申请办理门诊特殊疾病,享受规定的门诊特殊疾病待遇。

二、参保人员怎样申请办理门诊特殊疾病?

1、参保人员初次申请办理门诊特殊疾病,须持身份证、社保卡及三级(或区市县二级)医院的检查报告及近期有确诊意义的就医治疗资料,认定机构出具的6个月以内的出院证明书(原件或加盖病案室印章的复印件)或门诊诊断证明书(原件盖章)到具有认定资格的医疗机构申请门诊特殊疾病认定。(我区门特定点医院为郫都区人民医院和郫都区中医医院)

2、参保人员具备门诊特殊疾病认定表后,可自由选择一家定点医院,提出办理门诊特殊疾病申请,一次申请门诊特殊疾病不能超过五种病种。

3、定点医院医生在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后,应根据病情提出治疗方案,确定所需药品名称(与药品目录一致)、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查、治疗次数等)。按要求填写《门诊特殊疾病申请表》,报医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效,一个审核期为3个月。

三、参保人员在我市定点医疗机构办理门诊特殊疾病需提供哪些资料?

参保人员在我市定点医疗机构持身份证、社保卡及疾病诊断证明和相关检查报告向具有认定资格的医疗机构申请门诊特殊疾病认定;持身份证、社保卡及认定机构出具的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》向治疗机构申请门诊特殊疾病治疗。

四、门诊特殊疾病有哪些病种?

(一)第一类。

精神类疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。

(二)第二类。

1.原发性高血压

2.糖尿病

3.心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)

4.脑血管意外后遗症

(三)第三类。

1.慢性活动性肝炎、肝硬化

2.帕金森氏病

3.硬皮病

4.地中海贫血

5.干燥综合征

6.重症肌无力

7.甲状腺功能亢进或减退

8.类风湿性关节炎

9.肺结核

(四)第四类。

1.恶性肿瘤

2.器官移植术后抗排斥治疗

3.血友病

4.再生障碍性贫血

5.骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤

6.系统性红斑狼疮

7.肾病综合征

8. 慢性肾脏病

五、病人最多可以申请几个病种?

参保人员申请认定的门诊特殊疾病病种最多不得超过5种,且向一家认定机构提出门诊特殊疾病认定申请后,3个月之内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。

六、门诊特殊疾病的起付标准是多少?

城镇职工门诊特殊疾病的起付标准按以下标准计算:

一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,定点社区卫生服务机构(含定点乡镇卫生院)160元;一个自然年度内,第一类病种不计起付标准;第二、三类病种计两次起付标准,且不逐次降低;第四类病种计算一次起付标准。城镇职工基本医疗保险参保人员年满100周岁以上的不计起付标准。

七、哪些情况需要重新申请门诊特殊疾病认定?

通过认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的,以及办理了异地就医的参保人员注销异地就医登记后,均应按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

八、住院期间可以申请门诊特殊疾病认定吗?

不可以。

九、门诊特殊疾病医疗费用报销有时间限制吗?

门诊特殊疾病应在核准治疗周期到期之日起3个月内报销,特殊情况不超过12个月,逾期不予办理。

十、异地安置人员如何申请门诊特殊疾病?如何结算?

按照《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的规定办理了异地就医核准登记手续的长期驻外参保人员,在异地就医核准登记生效之日起至注销之日期间申请门诊特殊疾病的,由参保关系所属医疗保险经办机构进行门诊特殊疾病认定;通过认定的,享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇在办理异地就医核准登记有关手续后,其在我市定点医疗机构的门诊特殊疾病治疗即行中止,中止后发生的医疗费用不予报销。异地就医人员应在安置地社会保险(医疗保险)定点的医疗机构范围内选择一所进行门诊特殊疾病治疗,治疗发生医疗费用由个人全额垫付,每3个月到参保关系所属医疗保险经办机构进行一次费用结算。办理结算须提供以下资料:

(一)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;

(二)单位申请结算的,须提供《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);

(三)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;

(四)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;

(五)门诊特殊疾病治疗期内如有住院,须提供住院费用明细清单;

(六)安置地卫生、社会保险(医疗保险)经办机构出具的医疗机构定点及等级证明;

(七)患者本人和代办人身份证原件及复印件;

(八)患者社会保险卡;

(九)患者参保关系所属医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

十一、门诊特殊疾病报销有无限额?

一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算,合并后的支付金额不超过本市基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。最高支付限额按治疗期结束时间计算。

十二、门诊特殊疾病发生的费用哪些医保基金不予支付?

(一)未通过认定机构认定的病种产生的门诊医疗费用;

(二)未在治疗期内发生的门诊医疗费用;

(三)未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用;

(四)未经所选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用;

(五)超出治疗方案范围,以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用;

(六)治疗期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未办理结算的门诊医疗费用;

(七)应由公共卫生负担的门诊医疗费用;

(八)其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

 

 

 

 

                                          郫都区医保局

                                           2016年2月

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异地就医篇

一、哪些人员属于异地就医人员?

异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上(不含本数,下同)的参保人员。短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察和探亲等原因在异地暂住6个月以内(含本数,下同)的参保人员。

二、成都市基本医疗保险统筹基金支付的异地就医费用有哪些?

  (一)长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外(不含国外和港、澳、台地区,下同)医疗机构的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用;

(二)短期驻外人员因突发疾病进行急救或抢救发生的在本市行政区域以外医疗机构的住院医疗费用、在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用。

三、如何办理异地就医?

 (一)用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医,应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时,单位应提供下列材料:

  1、《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》;

  2、驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件(须加盖单位公章);无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件(须加盖单位公章)等辅助证明材料;属劳务派遣性质的单位,派遣方与用工方签订的派遣协议中明确了工作地点的,应提供派遣协议复印件(须加盖单位公章),没有明确工作地点的,应由用工方出具异地工作的书面证明(须加盖单位公章)。

(二)长期异地居住的退休人员申报异地就医,应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时,个人或单位应提供下列材料:

1、《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》;

2、非本市户籍退休人员,应提供下列任一证明材料:异地的户籍复印件、当地公安机关出具的长住证明原件、暂住证复印件;本市户籍退休人员,应提供当地公安机关出具的长住证明原件或暂住证复印件;

   3、申请人身份证复印件,委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

  (三)长期驻外工程施工、工作流动性强的大、中型企业为职工申报异地就医,应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时,单位应提供下列材料:

  1、《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》(须加盖单位公章);

  2、单位驻外工程施工情况说明或其他有效证明材料复印件(须加盖单位公章)。

  (四)长期在本市行政区域外务工或经商的城乡居民异地就医实行事后审核的管理方式。在个人结算医疗费用时须提供劳动合同复印件(加盖单位公章)或个体经商的经营许可证复印件(加盖单位公章)等就业证明材料。

  (五)参加城乡居民基本医疗保险的原户籍不在成都市的在校大学生,在国家规定的寒、暑假期间在原户籍所属市、州行政区域内基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用基本医疗保险统筹基金予以支付,其异地就医实行事后审核的管理方式。在结算医疗费用时应提供寒、暑假开始和结束时间证明(加盖学校公章)、原户籍复印件等资料。

四、办理了异地就医医疗待遇是否会受影响?

办理异地就医核准登记手续后,自生效之日起至注销之日期间,异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销,在本市定点医疗机构持卡就医即行中止,医疗费用不予报销。但因突发疾病在本市定点医疗机构进行急救或抢救发生的住院医疗费用、抢救无效死亡的门诊医疗费用,由参保人员垫付后可到基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构报销。异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日,异地就医结束时间为医疗保险经办机构受理申请后核准注销当日。

五、异地就医是否有时效?如何办理变更或注销?

1、长期驻外人员自核准登记生效之日起6个月以内不得注销异地就医登记。但长期驻外的在职职工在异地就医登记有效期内,因工作调动,单位出具有效证明材料并重新填报《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》或《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》后,可变更异地工作地。

  2、长期驻外人员返回本市长期工作或居住的,应按规定注销异地就医登记,自注销登记生效之日起,在本市定点医疗机构持卡就医即行恢复。办理异地就医注销手续,须填写《成都市基本医疗保险参保人员注销异地就医申报表》,送医疗保险经办机构核准注销。

六、办理了异地就医是否可以选择居住地以外的医疗机构就医?

   长期驻外人员异地就医应选择工作地或居住地所属市、州行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构治疗。确因技术或设备条件限制,工作地或居住地的定点医疗机构不能诊治的疑难病症人员,经县级及县级以上定点医疗机构提出市外转诊证明或建议后,可在工作地或居住地市、州以外选择一所定点医疗机构治疗。在报销异地发生的医疗费用时,应出具有效的市外转诊证明,统筹基金起付标准按我市《办法》和《暂行办法》中市外转诊的规定执行。

七、异地就医发生的医疗费如何报销?

 异地就医发生的医疗费由个人全额垫付,自出院之日起3个月以内(特殊情况不超过12个月),单位参保人员由单位经办人、个体参保人员由个人与其参保关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

郫都区医保局

2016年2月

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市外转诊篇

一、办理市外转诊的条件?

经本市指定定点医疗机构诊断不能确诊的疑难病症患者、因医疗条件限制不能在本市医疗机构进行治疗的伤病员,可以申请办理市外转诊。

二、如何申请办理市外转诊?

参保人员办理市外转诊应向指定定点医疗机构提出申请,填写《成都市医疗保险市外转诊申请表》(以下简称《转诊申请表》,见附件),经指定定点医疗机构主治医生签字,业务院长同意。《转诊申请表》经医疗机构医疗保险管理部门签章后,通过医保信息系统上传至医疗保险经办机构核准备案。市外转诊申请经医疗保险经办机构核准通过后有效。

参保人员市外转诊申请经医疗保险经办机构核准备案后,可以转往市外医疗机构就医。参保人员应在转往市外医疗机构就医前办理市外转诊手续,事后办理无效。

三、我市办理市外转诊指定的定点医疗机构有那些?

(一)四川大学华西医院;

(二)四川省人民医院;

(三)成都市第一人民医院;

(四)成都市第二人民医院;

(五)成都市第三人民医院;

(六)成都市第四人民医院(限精神病专科);

(七)四川省肿瘤医院(限肿瘤专科);

(八)成都中医药大学附属医院(限中医专科);

(九)四川省骨科医院(限骨科专科);

(十)四川大学华西第二医院(限妇科、儿科);

(十一)成都市妇女儿童中心医院(限儿科)。

四、市外转诊的时效及报销标准?

医疗保险经办机构核准后的市外转诊生效时间以指定医疗机构备案时间为准,有效期12个月。市外转诊有效期满后,参保人员如需再次市外转诊的,应当重新办理市外转诊申请手续。

参保人员在市外转诊有效期内住院治疗(含有效期期满前住院,有效期期满后出院),发生的医疗费用由医疗保险基金按我市相关政策规定报销,未办理市外转诊手续发生的医疗费用不予报销。

五、市外转诊地的确定及如何变更?

参保人员办理市外转诊申请时应当确定转诊地,转诊有效期内因同一疾病需要变更转诊地的,凭病情证明到参保关系所属医疗保险经办机构办理变更。

六、长期驻外参保人员如何办理市外转诊办理?

长期驻外参保人员办理市外转诊按《成都市劳动和社会保障局关于印发<< span="">成都市基本医疗保险异地就医管理办法>的通知》(成劳社办〔2008479号)相关规定执行。

七、市外转诊的住院医疗费用如何报销?

参保人员应当在转诊地三级或专科医疗保险定点的医疗机构就医治疗,住院医疗费用由参保人员全额垫付,出院后3个月内(特殊情况不超过12个月),凭以下资料到参保关系所属医疗保险经办机构办理报销手续,逾期不予办理:

(一)财政、税务部门制作或监制的住院医疗服务收费专用票据;

(二)本人或家属签字认可的费用清单;

(三)出院病情证明或出院记录、出院小结;

(四)住院期间的全套病历(须含入院记录);

(五)当地社保(医保)经办机构出具的医院定点、等级证明;

(六)本人身份证、社保卡及参保关系所属医疗保险经办机构指定银行任一活期存折或储蓄卡(委托他人办理须同时提供本人和代办人的身份证原件及复印件)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

郫都区医保局

2016年2月

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公务员门诊医疗补助篇

 

一、享受医疗补助的范围

根据郫财发[2001]17号文件规定,享受医疗补助的范围:

1、国家行政机关工作人员及退休人员;

2、参照国家公务员管理的事业单位工作人员及退休人员;

3、参照国家公务员管理的党群机关、人大机关、政协机关,各民主党派和工商联以及列入参照国家公务员管理的其他机关工作工作人员及退休人员;

4、公检法司机关工作人员及退休人员;

5、教育系统工作人员及退休人员;

6、全额事业单位工作人员及退休人员。

二、医疗补助的经费来源

医疗补助经费由财政列入当年财政预算,由财政统筹安排,以后年度可根据中央、省基本医疗保险政策调整和经济发展情况适时调整。

三、公务员门诊医疗费的待遇标准

根据郫财发[2002]11号文件规定,公务员门诊补助金补助标准为:(符合基本医疗管理规定的门诊医疗费—当期个人账户记入金额)*80%。

四、报销公务员门诊补助如何办理

根据郫财发[2002]11号文件规定,公务员门诊补助金的办理由单位凭定点医疗机构出具的门诊病历和财政部门制作和监制的医疗收费专用票据和复式处方,由单位按年度到劳动社保部门根据上述补助公式办理补助拨付,每人每年度门诊医疗费最高补助不超过800元。

郫都区医保局