当前位置:首页 > 市民服务R2G > 社会保障 > 医疗保险
门诊特殊疾病篇
发布日期:2016-03-23 浏览次数:6834 来源:人社局 字体:【  

 

一、哪些人可以办理门诊特殊疾病?

参加我市城镇职工基本医疗保险并享受基本医疗保险待遇的人员所患门诊特殊疾病病种范围内的疾病,均可申请办理门诊特殊疾病,享受规定的门诊特殊疾病待遇。

二、参保人员怎样申请办理门诊特殊疾病?

1、参保人员初次申请办理门诊特殊疾病,须持身份证、社保卡及三级(或区市县二级)医院的检查报告及近期有确诊意义的就医治疗资料,认定机构出具的6个月以内的出院证明书(原件或加盖病案室印章的复印件)或门诊诊断证明书(原件盖章)到具有认定资格的医疗机构申请门诊特殊疾病认定。(我区门特定点医院为郫都区人民医院和郫都区中医医院)

2、参保人员具备门诊特殊疾病认定表后,可自由选择一家定点医院,提出办理门诊特殊疾病申请,一次申请门诊特殊疾病不能超过五种病种。

3、定点医院医生在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后,应根据病情提出治疗方案,确定所需药品名称(与药品目录一致)、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查、治疗次数等)。按要求填写《门诊特殊疾病申请表》,报医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效,一个审核期为3个月。

三、参保人员在我市定点医疗机构办理门诊特殊疾病需提供哪些资料?

参保人员在我市定点医疗机构持身份证、社保卡及疾病诊断证明和相关检查报告向具有认定资格的医疗机构申请门诊特殊疾病认定;持身份证、社保卡及认定机构出具的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》向治疗机构申请门诊特殊疾病治疗。

四、门诊特殊疾病有哪些病种?

(一)第一类。

精神类疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。 

(二)第二类。

1.原发性高血压

2.糖尿病

3.心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)

4.脑血管意外后遗症

(三)第三类。

1.慢性活动性肝炎、肝硬化

2.帕金森氏病

3.硬皮病

4.地中海贫血

5.干燥综合征

6.重症肌无力

7.甲状腺功能亢进或减退

8.类风湿性关节炎

9.肺结核

(四)第四类。

1.恶性肿瘤

2.器官移植术后抗排斥治疗

3.血友病

4.再生障碍性贫血

5.骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤

6.系统性红斑狼疮

7.肾病综合征

8. 慢性肾脏病

五、病人最多可以申请几个病种?

参保人员申请认定的门诊特殊疾病病种最多不得超过5种,且向一家认定机构提出门诊特殊疾病认定申请后,3个月之内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。

六、门诊特殊疾病的起付标准是多少?

城镇职工门诊特殊疾病的起付标准按以下标准计算:

一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,定点社区卫生服务机构(含定点乡镇卫生院)160元;一个自然年度内,第一类病种不计起付标准;第二、三类病种计两次起付标准,且不逐次降低;第四类病种计算一次起付标准。城镇职工基本医疗保险参保人员年满100周岁以上的不计起付标准。

七、哪些情况需要重新申请门诊特殊疾病认定?

通过认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的,以及办理了异地就医的参保人员注销异地就医登记后,均应按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

八、住院期间可以申请门诊特殊疾病认定吗?

不可以。

九、门诊特殊疾病医疗费用报销有时间限制吗?

门诊特殊疾病应在核准治疗周期到期之日起3个月内报销,特殊情况不超过12个月,逾期不予办理。

十、异地安置人员如何申请门诊特殊疾病?如何结算?

按照《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的规定办理了异地就医核准登记手续的长期驻外参保人员,在异地就医核准登记生效之日起至注销之日期间申请门诊特殊疾病的,由参保关系所属医疗保险经办机构进行门诊特殊疾病认定;通过认定的,享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇在办理异地就医核准登记有关手续后,其在我市定点医疗机构的门诊特殊疾病治疗即行中止,中止后发生的医疗费用不予报销。异地就医人员应在安置地社会保险(医疗保险)定点的医疗机构范围内选择一所进行门诊特殊疾病治疗,治疗发生医疗费用由个人全额垫付,每3个月到参保关系所属医疗保险经办机构进行一次费用结算。办理结算须提供以下资料: 

(一)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;

(二)单位申请结算的,须提供《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);

(三)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;

(四)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;

(五)门诊特殊疾病治疗期内如有住院,须提供住院费用明细清单;

(六)安置地卫生、社会保险(医疗保险)经办机构出具的医疗机构定点及等级证明;

(七)患者本人和代办人身份证原件及复印件;

(八)患者社会保险卡;

(九)患者参保关系所属医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

十一、门诊特殊疾病报销有无限额?

一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算,合并后的支付金额不超过本市基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。最高支付限额按治疗期结束时间计算。

十二、门诊特殊疾病发生的费用哪些医保基金不予支付?

(一)未通过认定机构认定的病种产生的门诊医疗费用;

(二)未在治疗期内发生的门诊医疗费用;

(三)未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用;

(四)未经所选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用;

(五)超出治疗方案范围,以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用;

(六)治疗期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未办理结算的门诊医疗费用;

(七)应由公共卫生负担的门诊医疗费用;

(八)其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

 

  【上一篇】: 城镇职工基本医疗保险篇

【下一篇】:异地就医篇