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城镇职工基本医疗保险篇
发布日期:2016-03-23 浏览次数:7119 来源:人社局 字体:【  

一、参保人员待遇支付什么时候生效?

初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员,中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的,自参保或重新参保之日起,连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费用,统筹基金按154号令规定予以支付,个人帐户金从缴费当月起计入。单位职工缴费不满12个月突发重大疾病,经所在单位申报,医疗保险经办机构核实,其住院医疗费按154号令规定予以支付。

二、参保人员欠费后对待遇支付有无影响?

(一)参保单位、有雇工的个体工商户和个人欠费之日起,停止享受医疗保险待遇;

(二)欠费3个月以下补足的,连续享受医疗保险待遇;

(三)单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费,经申请并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后,可补计参保人员个人帐户金和缴费年限,欠费期间发生的住院医疗费,统筹基金按规定予以支付;

(四)个体参保人员欠费4个月以上(含4个月)的视为中断,欠费期间的保费不能补缴。重新参保后,缴费年限可累计计算。

三、医疗保险统筹基金支付范围有哪些?

医保统筹基金为参保人员支付下列起付标准(门槛费)以上,最高限额以下符合市政府154号令规定报销范围内的费用:

(一)住院医疗费用;

(二)因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用;

(三)因丧失全部或部分行动能力,在本市定点医院开设的家庭病床发生的医疗费用;

(四)门诊抢救无效死亡发生的医疗费用;

(五)住院期间因所在医院条件限制发生在其它定点医院的检查和手术费用;

(六)入院前3日内的阳性特殊检查费用;

(七)因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

四、参保人员住院应支付的门槛费是多少?

门槛费标准按定点医院级别确定,一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元,市外转诊门槛费为2000元。

五、参保人员每年住院医疗费用报销有无金额限定?

一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费用累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。2015年最高支付限额为317016元,大病医疗互助补充保险最高支付限额为40万元。

六、参保人员住院报销的比例是多少?

参保人员在定点医院发生的符合154号令规定的一次性住院医疗费用,其数额在门槛费以上的部分,扣除个人首先自付的费用后,由统筹基金根据医院级别按比例支付:三级医院85%,二级医院90%,一级医院92%,与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)95%,在此基础上,年满50周岁的增加2%,60周岁增加4%,70周岁增加6%,80周岁增加8%,90周岁增加10%,根据年龄增加后的医疗费用报销比例,不得超过100%。

七、参保人员住院不能报销的费用有哪些?

参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围:

(一)基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用;

(二)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用;

(三)除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;

(四)因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费用;

(五)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用;

(六)因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用;

(七)第三方责任等引发的非疾病医疗费用;

(八)在港澳地区和境外发生的医疗费用;

(九)因交通事故、医疗事故发生的医疗费用;

(十)未按医保政策规定办理异地就医登记和市外转诊备案,在本市外定点医疗机构发生的除急救、抢救外的住院医疗费用;

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明,且没有获得相关赔偿或补偿的,其在定点医院住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

八、参保人员住院后报销医疗费是怎么结算的?

参保人员住院期间的医疗费用,统筹基金支付的部分由医院与医疗保险经办机构结算,应由个人负担的部分由医院与个人结算。参保人员入院时,应向医院预付一定数额的医疗费用,用于支付应由个人承担的部分。具体数额由医院根据病情确定,出院时医院直接与参保人员结算。

九、我市城镇职工基本医疗保险参保人员,在异地住院发生的医疗费用能报销吗?

我市城镇职工基本医疗保险参保人员在异地发生的医疗费用,须至少满足下列条件之一方能报销:

1、在德阳、绵阳、资阳、乐山、眉山、遂宁、雅安7个地区的定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的费用‘

2、办理了异地安置的参保人员在安置地的定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用;

3、办理了市外转诊的参保人员在转诊医院发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用;

4、参保人员因急救、抢救在非成都市定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。

十、参保人员异地就医发生的医疗费用如何报销?

异地就医发生的医疗费由个人全额垫付,自出院之日起3个月以内(特殊情况不超过12个月),单位参保人员由单位经办人,个体参保人员由个人与其参保关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。

十一、个人全额垫付的住院医疗费用报销时需要提供什么手续?

    1、财政、税务部门制作或监制的专用票据;

2、患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方;

3、出院病情证明或出院记录、出院小结;

4、异地住院、外伤住院需提供住院期间的全套病历;

5、异地住院须提供当地医保机构对医院的定点、等级证明;

6、办理了市外转诊的须提供《成都市基本医疗保险市外转诊申请表》;

7、病人身份证原件及复印件、社保卡原件及复印件(委托他人办理须同时提供病人和代办人的身份证原件及复印件);

8、医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

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